埃博拉病毒病的春天:肾脏替代治疗急性肾损伤首例成功

时间:2015-04-27发布:希尔康

扎伊尔埃博拉病毒(EBOV)是一种具有高度传染性的丝状病毒,通过接触患者的血液和体液传播。埃博拉病毒病(EVD)会引起严重的腹泻和呕吐,而血管通透性的增加和血清白蛋白水平的降低会导致血管内容量减少。

在非洲的危重 EVD 患者中观察到存在急性肾损伤(AKI),已有尿素氮(BUN)和肌酐(Scr)升高与死亡率增加有关的病例报道,但尚无在 EVD 的 AKI 患者中实施肾脏替代治疗(RRT)的病例报道。

近期,首例成功实施 RRT 后肾功能恢复的病例在 JASN 杂志报道。这项美国艾莫利大学医学院 Connor 等人的研究,不仅给出了详细的病例描述,还就 RRT 的流程、如何保障相关人员安全(患者、医护人员、社区人员)进行了详细讨论,现将主要内容编译如下。

病例描述

1. 一位医护人员在塞拉利昂的埃博拉治疗单元的工作期间接触了 EVD 患者,然后被转送至艾莫利大学医院的严重传染病隔离单元中接受 EVD 的积极支持性治疗(包括静脉液体治疗和试验性抗病毒治疗)。

2. 在病程的第 8 天时,患者很快发生了低氧性进展急性呼吸衰竭和继发于急性肾小管坏死的 AKI,少尿,代谢性酸中毒,氮质血症和高容量。该患者没有出现继发感染,没有表现出不可逆的器官衰竭,没有出现低血压或休克。

3. 在病程的第 9 天时,对患者进行了气管插管和机械通气。插管后,继发于大剂量镇静的需求(静注芬太尼和丙泊酚),患者有几天需要间断使用小剂量的去甲肾上腺素。使用大剂量利尿剂没能诱导出预期的液体负平衡,因此在病程的第 11 天开始通过无隧道的临时右颈内静脉透析导管进行持续 RRT(CRRT)治疗高容量负荷和进展性氮质血症。

4. 患者行机械通气 12 天并维持 CRRT 治疗 11 天。当患者临床情况改善时,转换为使用 CRRT 设备每天进行 6-12 小时延长的间隙性血液透析(PIRRT)。

5. 患者肾功能恢复,24 天后中止 RRT。在中止 RRT 治疗 7 天后患者的肾小球滤过率(eGFR)已逐步稳定改善至 33ml/min/1.73m2(根据 MDRD 公式计算)。

RRT 流程和理论基础

在计划给 EVD 患者实施 RRT 时,EBOV 的高度传染性和严格的隔离要求使我们在开始 RRT 前必须满足以下几点:

1. 患者安全:由于 RRT 复杂的特性,在严格封闭隔离的环境中进行 RRT 可能给患者安全带来障碍。

2. 医护人员的安全:通过将员工的暴露机会和可能潜在暴露的工作人员数量最小化,来保护医护人员避免暴露于高度传染性的血液、其它被血污染的物品(如透析器,管路,血管通路等)和其它传染性的体液。

3. 社区居民安全:RRT 会产生大量具有潜在传染性的废物(如:透析膜,管路,置换液等),需要专门的处理机制以阻止传播到医护人员和更广泛的人群。

RRT 和患者安全

1. 到目前为止,还没有清楚的数据证实在 AKI 中到底是 CRRT 有优势还是足够剂量的间隙性血液透析(IHD)有优势。在 RRT 开始时,该患者仍十分危重,处在血流动力学的边缘状态,所以选择了 CRRT 的持续性静脉 - 静脉血液透析(CVVHD)模式。

2. 全球改善肾脏病预后(KDIGO)临床指南支持优先选择右侧颈内静脉部位作为 RRT 的血管通路。

3. 由于患者经历着 DIC 所引起的功能性出血,应避免全身抗凝。

4. 血磷水平随着 CRRT 进行逐渐降低,通常需要补充。因此,在整个 CRRT 过程中选择肠外和肠内营养途径根据经验补充磷。

5. 在纠正酸中毒后,透析液流速由 30ml/kg/h 降至 20ml/kg/h。然而,由于患者出现不断增加的代谢性碱中毒,CRRT 转换为没有 RCA 的持续性静脉 - 静脉血液透析滤过(CVVHDF)模式。在患者拔除气管插管后,RRT 又变换为 PIRRT 模式 6-12h/d。

RRT 和医护人员安全

在治疗 EVD 中,保护医护工作人员的安全非常重要。

1. 进入隔离病房的人员数量最小化。

接受过 CRRT 培训的 ICU 护士在生物封闭隔离病房中实施床边 CRRT,避免了专业透析护士暴露于 EVD 的隔离环境中。当 ICU 护士遇到麻烦需要帮助时,玻璃墙使机器设备可视化,允许肾科医生或透析护士给予指导。会诊医生不进入房间,除非他们要进行操作或病情非常必要。

2. 减少员工暴露于血液和体液。

这是在执行 RRT 过程中主要的安全目标。预连接的滤器和管路系统使血液暴露最小化。RCA 最大化的延长了滤器的寿命(CRRT 过程中的所有滤器都可以保持 60-72h 的通畅),减少了护士更换 CRRT 管路的次数。使用无返流的 Tego 无针连接器盖以降低连接和解离 CRRT 管路过程中意外暴露于血液的风险。

最大的单次暴露于血液的情况可能预计发生在透析导管置入时。必须小心握住导引钢丝以免血液暴露。使用标准的中心静脉置管和维护流程可以在整个 RRT 过程中仅使用一根导管,而没有导管相关感染并发症的证据。

3. 对不透水的个人防护设备(PPE)流程进行强化培训。

4. 在患者整个治疗过程中利用同一台机器进行 CRRT 和 PIRRT。

患者从隔离病房中出院后完成对设备最后的清洁。CRRT 机器表面首先用漂白剂溶液消毒,接着通过专业压缩容器产生的过氧化氢蒸汽对整个房间和设备进行消毒。

RRT 和社区居民的安全性

CRRT 会产生大量有高度传染性和潜在传染性的物质。这些被丢弃的硬件包括:透析器,管路和导管。它们都与患者高度传染性的血液直接接触,因此在处理时必须格外小心,根据国家的指南规范进行废弃物处理。通过采取最大化滤器寿命的措施来降低产生废弃物的数量。

EVD 伴 AKI 时急性 RRT 临床实践指南建议

此研究聚焦了在 EVD 的 AKI 患者中实施 RRT 的处方细节,描述了降低 EVD 传播风险的具体措施,并且证实在 RRT 的置换液中没有可检测出的 EBOV 基因。

此成功病例中总结的经验可作为在 EVD 患者中实施急性 RRT 的临床实践指南。