弱势人群的慢性肾脏病

时间:2015-05-05发布:希尔康

“不公平的医疗卫生制度是最令人震惊和不人道的不平等。”

马丁·路德金

世界肾脏病日(WKD)是由国际肾脏病协会和国际肾脏基金会联盟联合发起,2015年3月12日将是世界肾脏病日10 周年纪念日。自2006 年成立以来,WKD在提高政府和公众认知以及重视肾脏病方面取得了前所未有的成绩。每年WKD 均提醒大家,肾脏疾病是常见的、有害的以及可治的。2015 年WKD 的主题是关注弱势人群的慢性肾脏病(CKD)。本文将重点阐述贫穷与CKD的联系,以及这类人群肾脏病的防治。CKD 已成为全球性的公共卫生健康问题,是威胁公众健康的主要疾病之一。生活在资源贫乏地区、某些族少数民族和(或)土著民族以及受社会歧视的弱势人群中,未诊治的CKD患者人数呈显著增多。本土歧视可进一步加剧中低等收入国家的农民、乡村居民、女性、老年人、少数派宗教人群等弱势群体的艰难处境。即使在发达国家,仍有个别种族及少数民族的CKD 患病率高和临床结局差,提示我们应注意引起CKD相关并发症的非传统因素[1]。全球约12 亿人居住在极度贫困地区。贫困可阻碍卫生政策的实施、医疗资源的覆盖以及卫生环境的改善,这些因素都可造成不同地区医疗条件的不平衡[2],见表1。穷人无法享有医疗资源和服务,特别是缺乏洁净用水和良好的卫生条件、疾病预防的不足知识、营养不良和缺少就医机会,这些均与疾病的易感性有关[3]。

一、发达国家的CKD在美国,虽然少数民族与普通人群的早期CKD发病率相似[4],但其终末期肾脏病(ESRD)的患病率更高。少数民族,如非洲裔、西班牙裔和印第安人ESRD 患病风险比普通人群高1.5~4 倍[2,5-7]。贫穷可进一步加剧ESRD 患病的差异,其中非洲裔美国人ESRD的患病风险最高[8]。在英国,少数民族ESRD 患者的治疗率较高,加重了社会经济的负担[9]。同样,新坡的马来裔和印第安裔CKD患病率高于华裔,而70%~80%的患病风险与社会经济和行为因素有关[10]。发达国家土著人群

ESRD 的发病率也高于普通人群。加拿大的第一民族人群ESRD发病率是普通人群的2.5~4倍[11]。在过去的25 年中,澳大利亚接受肾脏替代治疗(RRT)的土著患者人数比非土著患者高3.5 倍。

这是因为土著人由于营养不良和缺乏锻炼等生活方式所致2型糖尿病肾病的发病率高于非土著人群10倍以上[12]。肾小球肾炎和高血压也是引起土著人群ESRD 患病率高的病因[13]。美国关岛和夏威夷的土著人口比例大,糖尿病肾病仍然是该地区ESRD的主要病因[14],因而ESRD的发病率高于美国普通人群。美国印第安人蛋白尿及ESRD发病率均高[15-18],其中约四分之三ESRD的原发病为2型糖尿病肾病。

二、发展中国家的CKD

在低收入国家,卫生条件差,洁净水供给不足、环境污染以及媒介传播疾病等贫穷相关的感染性疾病仍然在CKD 发病中起着重要作用。虽然糖尿病肾病发病率逐年升高,慢性肾小球肾炎及间质性肾炎仍是许多国家CKD 的主要病因。值得注意的是在撒哈拉以南的非洲地区,HIV 相关性肾病是CKD的主要病因[19]。中美洲国家、埃及、印度及斯里兰卡农村地区的许多CKD病因不清。其特点是好发于男性,临床表现和病理活检确诊为间质性肾炎。该人群在从事农业劳动过程中接触农药、体内失水状态、饮用污染水等情况均有可能与发病有关[20]。此外,传统中草药相关的CKD 常见于贫困人群[21-22]。在墨西哥,穷人CKD 的患病率是普通人群的2~3 倍,而且30%的ESRD病因不明[23-26]。

三、低出生体质量与CKD

研究表明,弱势群体的肾脏疾病与营养不良导致的低出生体质量(LBW)有关。澳大利亚土著居民LBW发生率是非土著居民的两倍以上。LBW所致的肾单位数量不足与这部分人群蛋白尿发生率高有关[27-28]。土著居民的肾组织活检病理显示肾小球体积代偿性增大,可能更易发生肾小球硬化[29-30]。贫穷的非洲裔美国人和美国东南部的白人同样存在LBW相关的CKD[31]。印度的一项研究

发现,LBW 和早期营养不良与代谢综合征、糖尿病、糖尿病肾病相关[32]。南亚儿童的蛋白尿、高血压和病因不明的CKD也可能存在类似的机制[33-34]。

四、接受肾脏替代治疗机会的差异

最近研究显示,2010 年全球约有260 万透析患者,其中93%来自中等偏上或高收入国家。然而,需要行肾脏替代治疗(RRT)的患者预计达490万至900万,因此至少230万患者因为没有机会接受RRT治疗而过早死亡。虽然糖尿病和高血压增加了CKD的发生率,但目前能否提供RRT治疗主要取决于人均国民生产总值和年龄,而贫穷是不能获得RRT 治疗机会的主要原因。预计到2030年,全球需要接受RRT 治疗的患者将增加至540万,其主要来自亚洲和非洲的发展中国家。患者能否获得RRT的治疗主要取决于国家的卫生保健经费支出和经济实力,中低等收入国家的收入高低与接受RRT的机会多少呈正线性关系[19,35]。拉丁美洲RRT治疗率和肾移植率与国民收入总值和医疗经费支出密切相关[36],而印度和巴基斯坦的ESRD 患者,低于10%的病人有条件接受RRT治疗[37]。此外,许多因素导致发展中国家的肾移植率较低,例如基础建设水平低、地理位置偏远、

缺乏脑死亡的立法管理制度、宗教、文化及社会限制、经济利益有利于透析治疗等[38]。发达国家土著及非土著人群的RRT治疗模式不同。澳大利亚和新西兰土著患者居家透析比例非常低。截至2007年底,在澳大利亚,33%非土著和18%土著ESRD患者接受居家透析治疗。62%的新西兰非土著患者为居家透析,占毛利/太平洋岛民RRT患者的42%[12]。弱势群体的肾移植率同样低于一般人群。毛利和太平洋岛民ESRD患者接受肾移植的比例是欧洲裔的25%,澳大利亚土著患者肾移植成功率只有12%,而非土著患者移植成功率高达45%。在英国,富裕的白人比社会贫困地区的白人、南亚人以及黑人享有肾移植优先权[9]。一项多国参与的研究发现,澳大利亚及新西兰土著居民接受肾移植的概率比本国白人低77%,加拿大第一民族接受肾移植的概率比本国白人低66%[39]。在发展中国家,提供肾脏专科的医疗保健不平衡。来自印度的研究显示,贫穷地区的肾脏专科医生和医疗服务少,当地患者接受相应治疗的机会有限[40]。在墨西哥,医疗资源分布不均导致接受RRT治疗的机会不平等。哈利斯科州经济发达且享受医疗保险的ESRD患者接受RRT治疗的比例和治疗率都更高(分别为327/百万和939/百万),而无医疗保险患者RRT的接受率和治疗率分别99/百万和166/百万。这些病人肾移植的比例也存在显著差异,有和无医疗保险的患者接受肾移植的比例分别为72/百万和7.5/百万[41]。

五、贫穷和CKD的关系

贫穷人群不但肾脏病的发病率高,而且无法承担医疗费用,因此治疗的机会有限。昂贵的医疗费用使许多ESRD患者经济状况极度贫困。印度的一项研究显示,70%以上的肾移植患者由于医疗费用极其昂贵,使整个家庭遭受巨大经济负担和影响,包括失业和子女中断学业[42]。

六、弱势人群CKD的结局

在校正合并症对临床结局的影响后,土著民族、少数民族以及无法享受医疗保险的RRT患者总体死亡率较高。澳大利亚土著居民及新西兰毛利人的透析相关死亡风险是非土著人患者的1.4倍[43]。加拿大第一民族透析患者血压及矿物质代谢达标率较低[44]。美国黑人居住区的透析患者死亡率比预期的高,等候接受肾移植的时间长[45]。黑人腹膜透析患者的死亡及技术失败风险均较白人高[46]。墨西哥本土无医疗保险的腹膜透析患者死亡率比在美国透析的墨西哥患者高三倍,生存率明显低于本土有医疗保险的患者[47]。约三分之二的印度患者因为经济原因在开始透析三个月后无法

继续治疗[48]。

七、总结

弱势人群CKD患者增加的原因包括全球性因素以及特定人群因素。社会经济地位低下、医疗条件落后造成医疗卫生保健的不平等,同时加剧了基因遗传和生物易感性对CKD的负面作用。为了使弱势人群CKD患者能得到肾脏专科治疗,我们需要同时做好以下两方面的工作:在偏远地区开展低成本透析进而扩大透析覆盖面,实施和评估成本⁃效益疾病预防策略;通过增加肾脏供体来源和使用价格便宜的常规免疫抑制药物促进肾移植的开展。2015年肾脏病日提醒我们共同努力,通过提升社区医疗服务、加强医疗知识普及、增加经济发展机会、为高危人群提供预防性药物等措施,改善弱势群体的CKD现况,延缓CKD进展至ESRD。