【摘要】高钾血症(hyperkalemia)是维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者较为常见的并发症。当血钾浓度升高时不仅改变细胞内外的钾浓度梯度差进而打破心肌细胞的电稳定性，还会促进透析过程中钾离子在血清-透析液间以及细胞内外的大量且快速地移位，这些因素均可能增加MHD患者心律失常的发生风险。因此及时治疗高钾血症并且选择最佳的透析液钾处方至关重要。本综述主要讨论了高钾血症以及透析治疗对于血液透析患者心电稳定性的影响和相关的处理措施。

肾脏是排出钾离子(K+)，维持血钾稳态的重要器官。随着肾小球滤过率的下降，高钾血症的发病率增加。研究显示终末期肾病患者在血液透析治疗1年后的高钾血症患病率高达74%，而中度及重度高钾血症分别占43%和17%。作为体内重要的阳离子，K+参与可兴奋细胞动作电位的形成过程中，当血钾浓度发生较大变化时可能导致相关细胞跨膜电位的改变，从而改变心肌细胞兴奋阈值和有效不应期，增加血液透析患者恶性心律失常发生的风险，甚至引发猝死。在整个血液透析治疗过程中血钾浓度明显下降，且在透析的第1个小时内下降幅度最大，而在透析结束后1小时内血钾浓度又快速上升。这种短时间内K+的大幅度波动可能与血流动力学的不稳定和心律失常等不良事件的发生相关。因此，了解高钾血症及随之而来的透析中血钾浓度快速波动，对于血液透析患者心电稳定性的影响，做好血液透析患者的血钾管理尤为重要。

 

1 钾与心电稳定性

1.1 高钾血症与心电稳定性

高钾血症的患者可以出现心脏电活动异常，其典型的心电图改变包括T波高尖、QRS波群增宽、P波消失以及QT间期延长等，而这些心电图变化则预示着恶性心律失常发生风险增加。

对于高钾血症的维持性血液透析(mainte- nance hemodialysis，MHD)患者，透析前血钾浓度越高，心血管死亡率就越高，其机制可能与透析过程中细胞外钾的大幅度波动造成了透析后细胞外钾相对细胞内钾的比值更低相关。王艳等人评估了MHD高钾血症患者的血钾与心电图之间的关系，发现经降钾治疗后部分患者T波高尖及传导阻滞较治疗前明显好转。

1.2 低钾透析液与心血管事件

我们熟知低钾透析液(2.0mmol/L)较高钾透析液(3.0mmol/L)能更有效地降低透析后血钾，所以MHD患者发生高钾血症时为了快速降低血清钾，在治疗时往往会选择低钾透析液。但PunPH等人对经历过心脏骤停事件和与之相匹配的对照组MHD患者进行了危险因素分析后发现使用<2.0 mmol/L的低钾透析液可能与心脏骤停的发生相关，且透析前血钾水平无法解释这种差异。此外Vareesangth—ipK等人通过监测MHD患者透析过程中的动态心电图后发现低钾透析液与高钾透析液相比更容易出现QT间期延长、室性心动过速、ST段抬高等心电图改变。关于透析液钾浓度的选择仍存在争议，但较为普遍的观点是尽量避免低钾透析液的使用。

1.3 透析前-透析后血钾浓度梯度差与心血管事件

血液透析治疗的目的之一就是获得正常的血钾值，但透析前血钾浓度越高，透析前与透析后血钾浓度梯度差就越大。Tarif N等人的研究提示透析后血钾过低和血钾降低幅度过大均与心电图T波振幅降低、校正后的QT(corrected QT，QTc)间期延长等有关，而这些心电图变化都可能成为透析后引起心律失常的潜在风险。还有Alabd MA等人的研究发现透析后血钾浓度显著下降的患者，透析后QTc间期明显延长，且OTc问期延长的幅度与血钾降低的幅度之间存在正相关。

1.4 血清-透析液钾浓度梯度差与心血管事件

Pun PH等人的研究还提示高血清一透析液钾梯度组(△K 5.8 mmol/L)于透析开始后lO h内血K+的总偏倚约为5mmol/L，而另一组(△K 4.7mmol/L)的总偏倚为3mmol/L。此外Santoro A等人发现透析过程中不仅存在血液和透析液之间的钾移位，还存在细胞内外的K+的转运，且转运程度与血清-透析液的钾浓度梯度差呈正相关。Schattler D[13]等人通过记录血钾以及周期复极动力学(periodicrepolarization dynamics，PRD)相关参数值，探索了透析过程中血钾偏倚程度与恶性心律失常之间的关系，最终发现钾偏倚越多，PRD水平升高越显著，这说明透析期间的大量K+移位可能增强了交感神经活动相关的复极化不稳定性，从而易引起恶性心律失常。总的来说，针对MHD患者透析前的高钾血症，临床通常会采取低钾透析液和高血清-透析液钾浓度梯度差等办法，而这些因素都有可能增加MHD患者的心血管事件，尤其是恶性心律失常的发生风险。

 

2 MHD患者血钾的管理

基于上述研究，理想状态下，维持透析间期的血钾正常，透析中血钾的变化维持稳定是最佳的控制钾的模式。由于血液透析治疗模式的特点，注重透析间期血钾的控制十分重要。

2.1 饮食

既往的研究普遍认为过量钾的摄入会导致终末期肾病患者的高钾血症，但后来也有一些研究证实膳食钾摄入量与透析前血钾水平之间存在微弱的关系或无相关性。之后更是有研究发现低K+含量的蔬菜及水果摄入与较高死亡风险有关，但上述研究均缺乏大量数据的支持，只能说明食物摄入的钾与血清K+浓度之间的关系存在个体差异。

2.2 口服降钾药物

既往较为广泛使用的降钾药为聚苯乙烯磺酸钠(钙)，其降钾效果得到了广泛认可，但越来越多的研究证实此类药物的胃肠道不良反应较多。后来出现了降钾效果好且副作用小的新型口服降钾药-帕替罗默和环硅酸锆钠。帕替罗默(Patiromer)为一种有机聚合物，能有效地降低血清钾，用药耐受性较聚苯乙烯磺酸钠(钙)更好。而环硅酸锆钠是一个无机晶体，是治疗MHD患者透析前高钾血症的有效且耐受性良好的药物之一，且相关的研究发现环硅酸锆钠可有效地降低透前一透后K+浓度梯度差，对于心电稳定性的影响有待进一步验证。

2.3 血液透析治疗

防止MHD患者的高钾血症策略中控制K+的摄入可能是基础，口服降钾药物是有效的补充治疗方案，而血液透析则是最重要的措施。在选择最佳透析液K+处方方面，依旧缺乏共识。近几年出现了一项新的技术-含K+透析液的无醋酸盐生物滤过(acetatefree biofi itration with potassium pro—filed dialysate，AFB—K)，其机制为根据患者血钾升高的程度制定透析起始和结束时的透析液钾浓度，并随着透析进程透析液K+浓度从起始值逐渐降至下限值，从而保持一个相对恒定的血浆一透析液K+浓度梯度。与普通透析相比，AFB-K治疗下的透析前后的QTc变化更小、出现室性早搏的频率更低、心电稳定性更佳，这可能与AFB—K消除了透析起始时因较大的血清一透析液K+浓度梯度所致的钾离子过多移位相关，其临床意义需要更大的样本量去证实。

 

3 小结

高钾血症为MHD患者较为普遍且严重影响心电稳定性的并发症。当血液透析患者血钾浓度明显升高时，临床医生不得不使用低K+透析液进行降钾治疗，但这种方式又势必增加心律失常和猝死的发生率。最理想的状态是通过控制饮食以及适当地服用降钾药物降低透析前患者血钾浓度，从而可以避免低K+透析液的使用，进一步减少血清-透析液K+浓度梯度差，减少透析过程中细胞外K+的大幅度波动。而这种方式，最终是否会有效地降低透析相关心血管不良事件发生的风险尚有待研究。

 

本文来源：中国血液净化 2023年9月 第22卷 第9期