近期，某三甲医院收治一例感染性休克伴肝功能衰竭患者，经科室评估病情后决定采用非生物型人工肝治疗（双重血浆吸附+半量血浆置换），然而因该患者感染性休克伴肝功能衰竭导致血小板数量极低，凝血功能出现异常，给治疗带来了更大的难度。为了解决这个问题，经医生全面评估后决定采用甲磺酸萘莫司他抗凝进行治疗。接下来的三次非生物型人工肝治疗顺畅，无凝血、出血，胆红素明显下降，肝功能、凝血功能改善明显。

1、治疗模式（双重血浆吸附+半量PE）

双重血浆吸附是将血液引出体外经过一个血浆分离器，分离出来的血浆依次经过阴离子树脂血浆胆红素吸附柱和广谱性吸附柱,血浆中的胆红素等毒素被吸附一部分后，与血细胞等有形成分汇合回到人体。血浆经过两个吸附柱的联合吸附，能增加对炎性介质、胆红素等毒素的清除能力。

半量血浆置换：采用血浆置换模式，置换液为1400ml新鲜冰冻血浆（患者体重60kg）。

灌流器：采用希尔康RC250和一次性使用血浆胆红素吸附器。

（吸附前）

设备：本次治疗采用费森尤斯multiFiltrate 血液净化设备及体外循环管路。

双重血浆吸附联合半量PE治疗优势：一般单次双重血浆吸附治疗剂量为2~3倍血浆量,与半量PE序贯进行。既可以清除胆红素和炎症因子，同时可以补充凝血因子。对PTA偏低但≥20%的患者，建议先行双重血浆吸附,再以血浆为置换液行PE；对于PTA<20%的患者,建议先以血浆为置换液行PE,再行双重血浆吸附治疗。

希尔康RC250的吸附剂采用第三代吸附材料--碳化树脂，它是由树脂经过碳化活化等一列工艺制备而成，机械强度高，具有更强的吸附能力和优秀的血液相容性。

（吸附后）

2、抗凝

本例患者抗凝剂的选择非常重要，常用抗凝方式可能不适用。根据《抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023年版）》选择抗凝剂原则：

（1） 无 出 血 风 险 患 者 ：间 歇 性 血 液 透 析（intermittenthemodialysis，IHD）推荐肝素、低分子肝素；连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）推荐使用局部枸橼酸盐抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA），也可选择肝素、低分子肝素等其他抗凝剂。

（2） 轻中度出血风险患者：推荐RCA，也可选择小剂量肝素或低分子肝素、甲磺酸萘莫司他。

（3） 重度出血风险及活动性出血患者：推荐RCA，也可选择甲磺酸萘莫司他等半衰期短且易被透析清除的抗凝剂，无抗凝剂模式仅用于其他抗凝技术不可及的患者。

（4）肝 素 诱 导 的 血 小 板 减 少（heparin induced thrombocytopenia，HIT）患者：可选择阿加曲班、类肝素。

（5）肝衰竭患者：RCA存在枸橼酸蓄积风险，如使用RCA建议采用枸橼酸清除效率高的 RRT模式，同时通过降低体外循环血流量减少枸橼酸负荷；不建议使用阿加曲班；可选择甲磺酸萘莫司他等半衰期短且易被透析清除的抗凝剂；对于血小板显著降低、APTT明显延长且无条件使用RCA的患者也可尝试无抗凝剂抗凝。抗凝剂的选择流程见下图：

评估患者情况后，医生最终选择了甲磺酸萘莫司他作为抗凝剂使用。

3、抗凝剂使用：甲磺酸萘莫司他

（1）分子结构及代谢：甲磺酸萘莫司他是一种合成的短效丝氨酸蛋白酶抑制剂，主要抑制凝血酶、凝血因子Ⅶa、Xa、Ⅻa、激肽释放酶、血纤维蛋白溶酶、补体和血小板活化。甲磺酸萘莫司他分子量为540道尔顿，主要代谢途径为肝脏和血液，半衰期8 min，40%可被透析清除。由于其代谢迅速且可被透析器部分清除，类似局部抗凝的作用减少了患者的出血风险。

（2）萘莫司他运用于双重血浆吸附治疗检索不到相关资料，结合希尔康RC250灌流器及胆红素吸附的材料特性，本次治疗采用常规肝素浸泡预充+萘莫司他溶液循环的方式，治疗过程顺畅，无凝血及出血。

（下机后的管路）

双重血浆吸附是非常重要的一项非生物型人工肝技术，使用方式灵活，可以根据患者病情选择不同类型灌流器和血浆分离器行个体化治疗，同时又能与其他血液净化方式，类如PE、CPFA、CRRT等同步或者序贯集成。整个治疗过程不耗费血浆，血浆处理量远大于常规血浆置换。可运用重症肝病、自身免疫性疾病、感染性休克等领域。

参考文献：

[1] 共识专家组. 抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023年版）[J]. 中华肾脏病杂志,2023,39(2):155-164. DOI:10.3760/cma.j.cn441217-20220809-00815.

[2] 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版)[J]. 临床肝胆病杂志,2022,38(4):767-775. DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2022.04.007.