本文内容节选自《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识》

充分抗凝从而避免体外循环凝血是血液净化安全、有效进行的先决条件。对于活动性出血或存在出血风险的患者,如何进行体外抗凝,且不影响体内凝血功能,是临床面临的巨大挑战。甲磺酸萘莫司他(NM)是一种合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂,最初被作为急性胰腺炎的防治药物,因其具有强效的抗凝活性而被应用于血液净化体外循环的抗凝。

NM半衰期5-8min,对体内凝血功能影响较小,因此其成为在体外循环中发挥局部抗凝作用的新型抗凝剂,尤其适用于存在出血风险和活动性出血的患者。

NM 药理作用和药代动力学特点:

01.NM 是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂,分子量为539.58；

02.NM 在体内迅速被代谢、降解,其半衰期为5-8min；

03.抗凝作用,通过抑制凝血酶、Ⅶa、Ⅹa和Ⅻa因子活性而发挥抗凝作用；

04.抗纤溶作用,可与纤维蛋白溶解酶结合,延长纤维蛋白溶解时间；

05.抗血小板活性,抑制血小板聚集,并可促进聚集的血小板解聚；

06.抑制胰蛋白酶作用,对游离胰蛋白酶及与α2-巨球蛋白结合的胰蛋白酶、磷脂酶 A2均具有抑制作用；

07.其他,抑制激肽释放酶-激肽系统和补体系统等。

NM 与其他血液净化常用抗凝剂的比较:

不同患者抗凝剂的选择

NM 临床适应证：

推荐意见1

适应症：NM适用于血液净化疗法的体外循环抗凝治疗,包括CRRT、间歇性血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血浆置换、双重滤过血浆置换、血浆吸附、血液灌流和多种技术组合的杂合模式等。

血液灌流NM 使用方案、抗凝监测和剂量调整：

推荐意见 2

预冲液配制和预冲剂量：

商品NM为粉剂,配制NM预冲液时,须以5%葡萄糖注射液溶解。取不少于1mL 5%葡萄糖注射液加入规格10mg的 NM 药瓶中,或取不少于5mL 5%葡萄糖注射液加入规格50mg的 NM 药瓶中,使其完全溶解。不宜使用灭菌注射用水、NS或含无机盐类注射液直接溶解本品,以免出现浑浊或析出结晶。溶解后取适量 NM 抽吸至注射器内,注入1000mL NS中,配成含NM 20或40mg/L的预冲液。一般先进行NS预冲,再使用含NM的预冲液预冲,治疗开始前无需再使用NS冲洗。

推荐意见3

泵注液配制和初始剂量:

配制泵注液时,采用5%葡萄糖注射液溶解适量NM,最终配制成含 NM3~10mg/mL 的泵注液20~50mL,根据治疗时间和维持剂量计算所需NM 总量。

配制泵注液时,采用5%葡萄糖注射液溶解适量NM,最终配制成含 NM3~10mg/mL的泵注液20~50mL,根据治疗时间和维持剂量计算所需NM 总量。

推荐意见4

抗凝监测指标:建议通过监测 ACT(硅藻土法)或 APTT评估NM的抗凝效果和安全性。

血液吸附相关技术NM抗凝建议：

推荐意见22

血液灌流:

在血液灌流中应用NM须注意:

①NM在全血中的代谢速度是血浆的10倍,全血灌流的NM剂量应高于血浆吸附,初始剂量建议45mg/h以上;

②在血液灌流联合血液透析时,建议将吸附柱置于透析器之后,以防止吸附柱对NM的吸附影响其在透析器中的抗凝效果;

推荐意见21：

双重血浆分子吸附系统等人工肝疗法:

使用含NM20mg/L的预冲液3L预冲, 初始剂量0.5mg/(kg·h)。根据出凝血风险、体外抗凝效果和体内凝血功能调整剂量。

肝衰竭常存在高危出血风险,抗凝治疗是人工肝治疗的技术难点和重点。双重血浆分子吸附系统是目前较常用的人工肝疗法,其胆红素吸附柱的配体带正电荷,用于吸附负电荷的胆红素;而NM带正电荷,胆红素吸附柱相对吸附较少,因 此,NM 可用于胆红素吸附的抗凝,尤其当合并血小板减少和凝血时间明显延长时。需要强调的是,肝功能衰竭时体内NM半衰期延长,上调NM剂量需慎重,一般调整幅度为2.5-5.0mg/h。

注 意 事 项

01 对于首次使用甲磺酸萘莫司他的患者，均建议常规监测凝血时间，可在治疗前、治疗开始后的2～4 h内进行监测；

02 不建议经导管采血，因其可能受肝素封管液的影响。当外周静脉采血存在困难时，也可在体外循环的动脉端采血，以评估甲磺酸萘莫司他抗凝的安全性；

03 目前尚无统一的甲磺酸萘莫司他抗凝目标范围，多数学者认为体内ACT或 APTT与治疗前相比应无明显延长，或不超过治疗前的1.2～1.5倍；透析器后或静脉端ACT或APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，或ACT维持于150～250s 、APTT维持于50～70s，若使用血液灌流或对NM高吸附的膜材时,可考虑以透析器前ACT或APTT维持在治疗前的1.5-2.5倍为抗凝目标,由于NM被大量吸附；

04 不良反应发生率较低，但仍应注意识别。偶见恶心、呕吐、血小板减少、白细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、高钾血症、低钠血症、肝功能异常等，在极少数情况下需停止给药；

05 罕有过敏反应，个案病例报道显示其可导致休克、呼吸困难，甚至心脏骤停等，应立即停药并避免再次使用；

参考文献：

[1]胡家昌,谢烨卿,沈波,等.甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识[J].上海医学，2024,47(03):129-144.DOI:10.19842/j.cnki.issn.0253-9934.2024.03.001.