在2015美国肾脏病年会（ASN）上，来自美国加利福尼亚大学的Kirsten L Johansen教授介绍了在透析中心针对维持性血液透析（MHD）患者实施运动康复项目的经验。主要有以下几方面内容。

1、为什么MHD患者需要实施运动康复？

（1）MHD患者存在多种合并症，生理功能差；

（2）MHD患者经常处于不运动的状态，与较差的生理功能密切相关，大大增加了MHD患者的死亡风险；

（3）通过实施运动康复，改善MHD患者的生理功能，达到多方面临床获益。

2、MHD患者实施运动康复存在的障碍和安全性。

3、那种方式的运动模式适合MHD患者。

4、您的透析中心如何实施运动康复项目?

Kirsten L Johansen教授首先介绍了SF-36生理功能问卷调查表，包括MHD患者在过去的4周内，日常生活中从事以下不同强度的运动是否受限，如果是，受限程度如何，可以选择项目包括：很受限、有点受限、没有受限等。高强度运动包括跑步、举重、剧烈体育运动等；中等强度运动包括挪动桌子、使用吸尘器、打保龄球、高尔夫等；低强度运动指日常生活体力活动，包括弯腰、漫步走100英尺、自行吃饭、穿衣等。

既往已有的文献报道显示，无论是MHD还是腹膜透析的患者，SF-36生活质量评分显著低于健康个体。作者还报道了2003年发表的DOPPS研究结果（入组患者14,815例），MHD患者随着年龄的增加，SF-36生理功能和精神功能评分显著降低，死亡的风险大大增加（P =0.02）。

作者还报道了2012美国 USRD数据年报的结果，应用计步器记录患者行走的步数，评估MHD患者的日常生理活动水平，每日行走>10000步定义为日常生理活动活跃，结果显示仅有不足5%的个体保持积极活动的状态，33.5%的MHD患者每日步行＜5000步。MHD患者较低的日常活动量，导致他们的生理功能越来越差，大大降低了生存率。2013新近发布的DOPPS研究也得出了同样的结论。

对MHD患者实施运动康复可以逆转这些不良的病理生理机制，增加MHD患者的生理功能，提高肌力，降低MHD患者残疾的风险，改善MHD患者的生存预后。

关于MHD患者适合的运动方式，包括：

1、有氧运动：快走、慢跑、骑自行车、跳舞等，目的在于提高MHD患者生理功能，改善心肺耐力和活动耐量等；

2、抗阻运动：低负荷的举重、拉伸弹力绷带、利用MHD患者自身的重量进行运动（如仰卧起坐、俯卧撑、引体向上等），主要用于增强肌力；

3、平衡性运动：踮起脚尖行走、单腿站立、练太极拳等，主要用于防止MHD患者发生跌倒；

4、灵活性训练：练习瑜伽、伸展运动等，增加MHD患者机体灵活性和关节活动范围。不同的运动方式可以改善MHD患者机体不同的功能障碍。

透析中运动的一般原则：

1、运动前的准备：穿宽松的衣服和舒适的鞋，开始透析前进行适当的伸展训练；

2、评估MHD患者主要的体征和运动受限的程度；

3、运动在透析开始前2小时进行，缓慢开始，逐渐进行；

4、应用主观劳累评分（RPE）监测运动进展状况。

Kirsten L Johansen教授展示了他们透析中心患者透析中进行耐力训练和抗阻运动的图片，以及2012年发表的研究，入组MHD患者29例，平均年龄64岁，血红蛋白水平11.1±1.6g/dL，白蛋白水平4.0±0.5g/dL，每次运动50±19min，运动时限3个月，结果显示21例患者完成了试验，运动后与运动前相比，MHD患者的6分钟步行试验和下肢肌力显著改善（P＜0.05）。

Kirsten L Johansen教授还报道了他们中心2000发表的另一项研究，入组MHD患者286例，运动方式为伸展和灵活性运动训练，包括步行和骑功率自行车为主，每周3-4次，持续了8周，结果显示运动后与运动前相比，MHD患者的运动强度、持续时间、SF-36生理功能评分均显著改善（P＜0.05）。

Kirsten L Johansen教授和她的团队还完成了一项为期3个月随机、双盲研究，入组MHD患者80例，分为安慰剂组、诺龙组（100-200mgIM/周、透析中抗阻运动联合安慰剂、诺龙联合运动组），结果显示诺龙组（100-200mgIM/周）、透析中抗阻运动联合安慰剂组、诺龙联合运动组MHD患者的股四头肌横截面积较基线显著增加（P＜0.05）；透析中抗阻运动联合安慰剂组、诺龙联合运动组MHD患者的肌力和生理功能显著改善（P＜0.05）。作者因此得出结论，透析中的有氧和抗阻运动改善了MHD患者的生理功能、降低了炎症状态、提高了透析效率、增加了MHD患者的运动耐力，同时有利于MHD患者血压的控制。

作者还报道了DOPPS研究中，不同国家透析中心提供运动设施的状况，绝大多数国家的透析中心并未为患者提供运动设施，MHD患者规律运动的比例很低，仅有少数规律运动的MHD患者死亡率显著降低。

关于MHD患者在透析中实施运动康复有哪些障碍？一方面源于患者方面，包括高龄、合并症多、生理功能低下、缺乏运动动机等；另一方面源于透析中心，医护人员担心运动相关的骨关节、肌肉损伤和心血管意外等并发症、或医护人员本身缺乏运动相关的知识等。

关于运动康复相关的风险，作者强调经常不运动的个体较规律运动的个体发生心血管事件的风险较高；自低强度运动开始，随着运动强度的逐渐增加，中等强度的运动MHD患者临床获益越来越明显，然而，高强度运动不仅获益不再增加，反而运动风险大大增加。

最后，Kirsten L Johansen教授总结了透析中心实施康复运动项目需要以下几个步骤：

1. 详细询问MHD患者当前生理活动的状况；

2. 鼓励并教育MHD患者运动康复相关的临床获益；

3. 做好运动康复前的医学筛查，入组MHD患者并测定基础生理功能和心肺耐力状况；

4. 为MHD患者开具个体化的运动处方，包括运动强度（低中强度为主）、多种运动方式联合（有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练、平衡运动训练）、运动时间（30-60分钟/次）和频率（3-5次/周）；

5. 实施整个透析中心的运动康复项目，还包括透析中心环境的改造和配置运动康复相关设施等。

首都医科大学康复医学院，中国康复研究中心北京博爱医院肾内科

马迎春教授 采写