初夏的上海，生机勃发。

在静安区闸北中心医院肾内科，来自芷江社区的徐兰香阿姨开心地表示：“我现在检查出来的各方面指标都比较稳定了。如果不是及时参加慢性肾脏病早发现和诊疗检查这个项目的话，真不敢想像，我可能到最后还要做血透治疗。”

徐阿姨就是上海地区慢性肾脏病早发现和诊疗体系建设三年行动的受益者。像徐阿姨这样的“幸运儿”，在上海闵行区和静安区还有许许多多。据该项目“三年行动”负责人、海军军医大学长征医院肾内科梅长林教授介绍：“自2015年3月以来，项目组在闵行和静安两区，共筛查人数140137人，慢性肾脏病疑似患者为64021人，确诊慢性肾脏病患者32433人。”

海军军医大学长征医院院长张殿勇说：“该项目组探索创建了一套完整的“27+8+3”CKD专病转诊机制，建立了慢性肾脏病三级防治网络，目前已实现终末期肾脏病发病率降低10%，慢性肾脏病合并心血管发生率降低15%的目标。这不仅提高了上海市慢性肾脏病的防治水平，也为我国开展慢性肾脏病的防治做出示范。”

如何找出慢性肾脏病患者

近三十年来，随着我国人口老龄化趋势日益凸显，慢性肾脏病发病率呈现不断上升之势，在中老年人群中尤为明显，现已成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一严重影响国民健康的常见疾病。

静安区闸北中心医院肾内科副主任、邬碧波主任医师介绍，慢性肾脏病起病隐匿，长期处于无症状阶段，根据抽样调查资料显示，我国慢性肾脏病流行病发病率为10.8%，疾病知晓率仅为12.5%，每年1‰患者在就诊时就已进入终末期，这意味着他们需要通过透析或肾移植的方式进行治疗，这给政府、社会和家庭带来了沉重的负担。

“肾，为先天之本，精神之舍，性命之根，人之有肾，犹树之有根。”梅长林教授说，“如果慢性肾脏病能够早发现、早治疗，这样病情可得到良好控制，甚至可以逆转。”

为解决慢性肾脏病防治问题，海军军医大学长征医院肾内科率先提出要在上海建立慢性肾脏病防治公共卫生体系，实现上海市慢性肾脏病早期发现、预防和临床干预相结合的管理模式。

针对慢性肾脏病发病率高、合并心血管疾病率高、致死致残率高；知晓率低、就诊低、控制率低，即“三高三低”的特点，长征医院肾内科梅长林教授提出“将慢性肾脏病患者找出来、管起来、把终末期肾衰竭和心血管疾病并发症降下来”的研究思路，通过建立“社区卫生服务中心到区属医院再到市级医院”的慢性肾脏病三级防治网络，构建慢性肾脏病筛查与管理体系，对高危人群进行跟踪随访、诊治和干预。

该方案得到上海市卫计委等单位的大力支持，并入选了《上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划》。2015年3月，该项目率先在静安区和闵行区进行试点。

“项目启动后，首先开展的是慢性肾脏病高危人群的调查工作。”该项目“三年行动办”办公室常务副主任王九生教授说，团队成员首先从上海健康网和糖尿病、高血压等慢性病数据库筛查疑似病人，社区卫生服务中心对就诊高危人群筛查慢性肾脏病疑似患者，区属医院和市级医院对门急诊、住院确诊为慢性肾脏病、血透、腹透患者进行长期随访。

梅长林教授说：“通过团队成员的共同努力，3年以来，项目组共在两区筛查人数123113人，其中非管理目标人群11067人，慢性肾脏病高危人群为59228人，慢性肾脏病疑似患者为52818人，两区确诊率达95.06%。”

在筛查工作进行的同时，项目组多次与两区卫计委和各区级医院召开协调会议，探索形成了一套完整的“27+8+3”CKD专病转诊机制，建立了慢性肾脏病三级防治网络，并且为病人开设专门的挂号窗口和专家门诊、提供一站式服务和免费B超检查等。

在复旦大学附属上海市第五人民医院肾内科，来自闵行区社区的马勋说：“这个平台确实很好，也很方便！我就是通过平台直接到医院，然后再通过绿色通道就可以直接找医生看病了，医生还给我做了一些免费的B超等检查。”

疾病管理创新平台

3月2日，在第十三个世界肾脏日来临前夕，“上海慢性肾脏病防治”微信公众号推出了一期“关注肾脏病，关爱女性健康”的温情信息，受到了上海肾脏病患者的广泛关注。

“上海慢性肾脏病防治”微信公众平台，是2016年9月建立的，通过该平台患者可以了解到更多关于慢性肾脏病的科普信息，同时平台还会对需要随访的患者发送提醒信息，督促他们按时随访。运用现代化信息平台，为管理慢性肾脏病患者提供一个快速有效的通道。该公众号累计推送690篇文章，科普文章阅读量为13万人次。

慢性肾脏病患者找出来了，但怎样科学有效地去实施管理？成了摆在项目组团队成员的一道难题。

2016年6月，由各区卫计委科信办、上海市疾病预防控制中心、上海市肾脏病质控中心及网络专业人员联合构建和制作的“慢性肾脏病筛查与管理系统”成立。该系统具有登记、筛查、转诊、确诊、随访、平台自动推送高危人群和疑似患者、自动评估慢性肾脏病分期和危险分层等功能，为分级诊疗和双向转诊，提供有力的技术支撑。

这个管理系统的运行，切实解决了移动互联网时代下慢性肾脏病筛查与管理的难题。截至今年2月底，其中转诊的慢性肾脏病疑似患者为40043人，经区级和市级医院确诊为慢性肾脏病患者为14023人，这些患者都得到有效的诊治和管理。

目前，上海市首个慢性肾脏病患者队列已初步建立完成。

静安区卫计委主任叶强非常感慨地说：“该项目分级诊疗制度实现了基层首诊和双向转诊，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对于提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。”

与此同时，项目组还把对社区居民的科普宣教作为“管起来”的重点工作来抓。项目组工作人员顾春英教授说：“只有让居民真正了解慢性肾脏病的有关知识，才能真正让他们主动参与项目之中，这样才能实现有效管理。”

3年来，项目组共在两个区30家社区开展宣教活动，对慢性肾脏病高危人群一级预防健康教育共6次，慢性肾脏病患者健康教育12次，累计进行宣教468场次，覆盖近5万人，收集问卷1000余份，居民慢性肾脏病知识调查问卷知晓率达70%。

为提高慢性肾脏病的治疗效果，静安、闵行区卫计委为全科医生开展每年不少于10次的培训，并在培训前后对其随机发放“上海市社区医生肾脏病知识调查问卷”超百份。通过数次培训，全科医生对慢性肾脏病的基础知识了解更加深入，掌握更加全面，能够为居民提供更加良好的服务。

闵行区卫计委主任杭文权说：“开展慢性肾脏病筛查工作，并通过3级转诊网络，对筛查出来的患者进行全面随访管理，是造福社区民民健康的实事工程。”

上海肾病防治经验

2016年3月，在静安区项目启动仪式现场。

项目负责人梅长林教授站在台上，脸色有点苍白，神情略显疲倦，但他依然精神饱满地宣讲慢性肾脏病早发现和诊疗体系的有关知识，宣讲内容通俗易懂、精彩纷呈，深受百姓欢迎。

演讲一结束，台下立即响起了潮水般的掌声。

当主持人告诉在场与会者，梅教授是从医院出院后就直奔现场的。刚做完手术梅长林教授，为了项目能够早一日启动，他不顾妻子和同事的反对。他说：“原定的时间和人员都定好了，不好改变，我坚持坚持就挺过去了！”他还是克服身体的诸多不适，坚持在台上站着完成了1个小时的演讲。

梅教授是我国著名的肾脏病学家，为了摸索我国慢性肾脏患者“防治结合、自我管理”的诊疗模式，他放弃许多休息时间，选择了一条做公共卫生的艰辛之路，他克服诸多困难带团队、搞科研、做科普，这些工作几乎是义务服务。

梅长林教授身先士卒，感染和激励了团队的所有成员。他们从无到有，慢慢探索出一套上海地区慢性肾脏病早发现和诊疗体系的成功经验，为我国慢性肾脏病早防早治提供一个范本。

该项目组在建立上海市首个慢性肾脏病患者队列的同时，保证了二年失访率在10％以下，在示范社区内，将慢性肾脏病防治内容整合入原有社区慢病防治体系中，高危人群中肾脏损伤指标筛查率达到70％，患者建档率达80％，双向转诊符合率达70％，实现了终末期肾脏病发病率降低10%，慢性肾脏病合并心血管事件发生率降低15%的目标。

通过3年的不懈努力，“上海地区慢性肾脏病早发现和诊疗体系”项目组获得累累硕果，他们培育并打造出一支慢性肾脏病防治高素质创新团队，建立了由肾内科、卫生管理、流行病学、数据分析、信息化以及卫生技术评估等专家组成的队伍，并制定了《慢性肾脏病筛查、诊断及防治指南》、《慢性肾脏病筛查、诊断及防治指南》等4部指南和专家共识，同时培育了一支覆盖静安和闵行两区的慢性肾脏病防治的基层协作队伍；累计培养博士后1人、博士研究生45人、硕士研究生50人，入选各级各类人才计划8人。